18例顱腦異物貫通傷臨床分析

2 22 頂葉血腫及蛛網膜下腔出血 4例， 異物貫通腦橋、 小腦至枕 葉出血 1 例 。 1 ． 4 治療方法所有病 例均 采用開 顱后拔 除異 物手術 ， 術 中根據異物位置聯合口腔科， 眼科， 耳鼻喉科多科協同手術 治療。手術操作 ： 本組中淺表異物 5例均在開顱后直視下直 接拔除異物 ； 深部異物 1 3例采用開顱后腦立體定向定位結 合顯微手術操作摘除異物， 盡可能保護腦皮層。 2 結果 傷后第 3個月 G O S分級： 死亡 3例， 死亡原因： 原發性腦 干損傷 1例， 失血性休克 1例 ， 肺部感染 1例； 重度殘疾 2 例； 中度殘疾( 一側肢體功能障礙) 3例； 輕度神經功能損害 1 0例 。 3討論 顱腦異物貫通傷由于受傷突然， 入院情況危急， 在臨床 工作中處理相當棘手， 傷后若處理不當則病死率、 重殘率高， 將對家庭 、 社會造成沉重負擔?。我們 回顧 6年治療 的 1 8 例顱腦異物貫通傷病例， 總結顱腦異物貫通傷幾個特點及今 后診療過程中需注意的問題 ： ( 1 ) 異物貫通人顱部位大多數 經面顱骨， 如經眼眶的上眶板及經鼻孔的篩板和顏面部， 因 上述部位骨質較薄弱， 并且在遇到損傷時人們習慣于后仰 ， 這時上眶板充分暴露 ， 所以尖的物體容易通過 上眶板或 眶上 裂并貫通硬腦膜 。有報道若異物穿通鞍區， 由于鞍區周圍 結構復雜， 若處理不當極易導致死亡 J 。一部分病例由于巨 大的撞擊力導致異物通過頂蓋骨穿通顱腦， 造成腦組織損傷 ( 如大腦半球及腦干損傷) 。( 2 ) 顱腦異物貫通傷均為突發 事件導致受傷， 受傷后患者通過急救車或消防隊員進行轉 運， 轉入醫院前先需盡可能小切斷異物， 如本組 7例鋼筋穿 通傷患者在事故現場先截段部分鋼筋方便轉運， 但處理過程 中要注意適當固定異物， 避免由于異物移動穿破血管導致顱 內大出血， 切忌不能盲 目將異物拔除。此類患者通常入院前 失血多， 需先在急救車開放靜脈通路， 早期補液糾正休克。 江蘭等報道對受傷后病情評估 ， 精心護理是及時發現病情變 化時關鍵 。若受傷后 口鼻腔血性分泌物多并出現意識障 礙， 呼吸困難等表現 ， 需將頭偏一側盡可能清除呼吸道內的 雜物及血塊， 保持呼吸道通暢。( 3 ) 傷者轉入急診搶救室后 應盡早清創 ， 清除傷口周圍的毛發 ， 砂石 ， 碎骨等小異物， 由 外至 內， 由淺至深 ， 用雙氧水及鹽水反 復沖洗傷 口。本組有 3 例由于在工地上受傷， 傷 口大量砂土， 若當時不盡快清創將 造成無法馬上進行開顱手術 ， 且術后極易并發傷 口感染。本 組中 5例由于在搶救室監測發現血氧飽和度低 ， 面色紫紺， 早期行氣管插管術， 2例由于異物巨大且插入顱內段深， 無 法行氣管插管， 急診做氣管切開術保持呼吸道通暢。入院后 若發現出現血壓低， 心率快等休克表現需采取積極輸血、 輸 液抗休克治療， 盡量維持生命體征穩定 ， 為下一步治療創造 條件。( 4 ) 開通綠色通道， 迅速聯系影像學檢查。早期行如 顱腦 C T平掃， 腦動脈成像 ， 顱骨三維重建等輔助檢查 ， 力爭 在開顱取出異物前明確異物與顱骨， 顱內大動脈及靜脈的關 系， 明確異物深度及碎裂程度 ， 避免盲 目開顱探查。本組中 1 2例術前行顱腦 C T A檢查， 明確異物與顱骨， 顱底大動脈及 J C l i n Ne u ms u r g， J u n e 2 0 1 4， V o l 1 1 ， No ． 3 靜脈竇之間關系， 均順利完成開顱取出異物手術 ， 恢復 良好。 ( 5 ) 手術操作需多科協作 ( 神經外科， 眼科， 口腔科， 耳鼻喉 科， 后期整形外科) 。術中注意事項： ①保持呼吸道通暢， 若 術中探查由于異物打穿顱底致術后可能發生大量腦脊液漏， 應在術后早期行氣管切開術， 避免術后由于血性液體流入氣 道導致呼吸道梗阻 ②提防術中大出血休克， 術前充分備血 及開放深靜脈導管 通路 ， 必要 時術 中暴露頸 動脈 ， 若存 在大 出血風險可短時間結扎頸動脈， 若為靜脈竇出血需先預備填 塞及壓迫止血材料， 本組 1 例術中出現靜脈竇大出血， 予明 膠海綿填塞漏 口并局部靜脈竇縫扎后出血控制 ③拔除異物 后注意止血 ， 避免術區滲血術后形成顱內血腫； 取 自體筋膜 及肌肉修補， 盡可能減張嚴密縫合硬腦膜， 變開放性損傷為 閉合性損傷， 盡可能少植入異物( 盡量少使用止血材料) ， 減 少腦脊液漏及顱內感染機會 。本組病例有 1 2例開顱后采 取 自體的筋膜( 7例為顳肌筋膜 ， 5例由于頭皮損傷嚴重 ， 取 大腿闊筋膜) 進行修補， 3例術后持續腦脊液漏臥床后無好 轉 ， 行腰大池外引流腦脊液 3周后腦脊液漏痊愈。( 6 ) 若術 前顱底三維影像學檢查或顱腦 C T檢查懷疑異物進入顱底重 要血管或靜脈竇， 考慮手術風險巨大可行全腦血管造影檢查 進一步明確異物與顱底動脈環關系， 防止術中大出血。本組 1 例由于術前高度懷疑異物造成頸內動脈顱底段損傷， 開顱 手術前 先在 導管 室放 置頸 內動脈 球囊后 立 即轉入手 術室行 異物拔除術 ， 術中若出現術中拔除異物過程中大出血需修補 血管漏口可使用球囊閉塞頸內動脈技術， 此患者術后恢復良 好。( 7 ) 術后對腦挫裂傷、 腦水腫以及顱內感染( 采用廣譜、 容 易通過血腦屏障的抗生素 ： 頭孢菌素、 氨基糖甙類、 甲硝唑、 萬 古霉素) 的綜合治療 。本組 5例術后并發顱內感染， 2例腦 脊液細菌培養結果為金黃色葡萄球菌， 均行腰大池外引流腦 脊液并聯用大劑量抗生素抗感染治療。2例感染金黃色葡萄 球菌采用萬古霉素反復鞘內注射治療后顱內感染明顯好轉。 1 例因顱內感染無法控制術后并發腦膿腫， 延長抗生素使用時 間至術后 2月并待腦膿腫局限后行膿腫剝除術。 近年來 隨著 顯微手術及立體定 向技術 的不 斷發 展 ， 經早 期救治后生命體征穩定的顱腦異物貫通傷患者術中可利用 微創及立體定向顯微操作清除顱內存留的深部異物， 盡可能 保留腦功能皮層組織 ， 保護腦功能是獲得良好療效的關鍵。 [ 參 考 文 獻] [ 1 ] 劉敬業． 急性顱腦損傷 1 7 3 0例臨床分析 [ J ] ． 中華神經外科 雜 志 ， 2 0 0 7 ， 2 3 ： 5 1 0 ． [ 2 ] Mu t l o k a n E， F l e c k B W， C u l l e n J F ． C a s e o f p e n e t r a t i n g o r b i t c r a n i a l c a u s e d b y w o o d [ J ] ． B r J O p h t h a h n o l ， 1 9 9 1 ． 7 5 ： 3 7 4 ． [ 3 ] 李強 ， 張建生 ， 丁永忠 ， 等． 顱腦鞍 區穿通傷的治療體會 [ J ] ． 創 傷外科雜志 ， 2 0 1 1 ， 0 3 ： 2 4 0 ． [ 4 ] 江蘭． 開放性顱腦外傷合并 顱 內異 物存 留的急救 與護理 [ J ] ． 中國醫藥指南， 2 0 1 2， 3 2： 6 3 3